Δημοσιεύτηκε χτες η 228 σελίδων αναλυτική έκθεση της Επιτροπής Διερεύνησης για τις συνθήκες και τα αίτια της σύγκρουσης του επιβατικού τραίνου IC 62 με το εμπορικό 63503, στην οποία σκοτώθηκαν 57 άνθρωποι, στις 23:21 τη νύχτα της 28 Φεβρουαρίου 2023.
Αν και η επιτροπή δεν είχε αντικείμενο να εξατομικεύσει τις ευθύνες για τη σύγκρουση, περιγράφει με σαφήνεια ότι δεν νοείται σιδηροδρομικό σύστημα χωρίς συστήματα ή διαδικασίες ελέγχου δεύτερου και τρίτου επιπέδου, προκειμένου να εκμηδενίζονται οι συνέπειες ενός λάθους ή αστοχίας στο πρώτο «ανθρωποτεχνικό» επίπεδο (δηλαδή στους ανθρώπους και εξοπλισμό) που έχει δεδομένες πιθανότητες να συμβεί σε οποιαδήποτε συνθήκη.
Τι θα έπρεπε να υπάρχει
Σύμφωνα με την έκθεση, προκειμένου να λειτουργεί με ασφάλεια ένα σιδηροδρομικό δίκτυο απαιτούνται τρία επίπεδα λειτουργίας:
Το πρώτο επίπεδο: συρμοί, γραμμές, μηχανοδηγοί, σταθμάρχες
Οποιοδήποτε ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ου επιπέδου λειτουργίας (αυτό δηλαδή που εκτελεί ενέργειες επιτόπου) ενέχει τον κίνδυνο αποκλίσεων, παραλείψεων, λαθών, σφαλμάτων. Γι’ αυτό και υπάρχει πάντοτε ένα υπερκείμενο (ανθρωποτεχνικό επίσης) επίπεδο που έχει αποστολή να εντοπίζει σφάλματα του 1ου επιπέδου λειτουργίας και να τα αποτρέπει ή να τα επανορθώνει, πριν επέλθουν μη αντιστρέψιμες αρνητικές συνέπειες.
Έκθεση, σελ. 85, «5.3.1 Ανάγκη εντοπισμού παραλείψεων»
Το δεύτερο επίπεδο: δεύτεροι σταθμάρχες, επόπτες αμαξοστοιχιών, ρυθμιστής κυκλοφορίας, GSM-R
- Δεύτερος σταθμάρχης
[…] η παρουσία 2ου σταθμάρχη μειώνει καθοριστικά τον κίνδυνο λάθους και αστοχίας, αλλά δεν τον εξαλείφει. […]
Έκθεση, σελ. 85, «5.3.2.1. Ταυτόχρονη υπηρεσία με δύο σταθμάρχες»
- Προϊστάμενος αμαξοστοιχίας
[…] το ανθρωποτεχνικό σύστημα 1ου επιπέδου (Μηχανοδηγός) θα είχε υπεράνω αυτού ένα ανθρωποτεχνικό σύστημα 2ου επιπέδου (Προϊστάμενος αμαξοστοιχίας), που θα είχε ίσως εντοπίσει ότι ο συρμός IC 62 εισήλθε στη γραμμή καθόδου και ή θα είχε επικοινωνήσει με τον Σταθμάρχη Λάρισας ή θα είχε ακινητοποιήσει ακαριαία και επιτόπου το συρμό
Έκθεση, σελ. 87, «5.3.3.2. Προϊστάμενος αμαξοστοιχίας με περιορισμένη δικαιοδοσία»
- Ρυθμιστής κυκλοφορίας
Μέχρι το 2020 ήταν σε λειτουργία στα κεντρικά γραφεία του ΟΣΕ (επί της οδού Καρόλου) στην Αθήνα, το αποκαλούμενο δευτεροβάθμιο όργανο ελέγχου και ρύθμισης της κυκλοφορίας, αποτελούμενο από ένα σταθμάρχη, έναν προϊστάμενο αμαξοστοιχίας και ένα στέλεχος από τα μηχανοστάσια. Το συγκεκριμένο όργανο, με βάση φωνητικές πληροφορίες που περιήρχοντο σε αυτό (είτε μέσω του συστήματος GSM-R μετά το 2018 είτε με τα ραδιοβοηθήματα του ΟΣΕ παλιότερα είτε ακόμη μια με χρήση σταθερής τηλεφωνίας), σημείωνε επί χάρτου και αποτύπωνε με ακρίβεια τη θέση και την πορεία κίνησης του κάθε συρμού.
Έκθεση, σελ. 86, «5.3.2.2. Υπερκείμενο (δευτεροβάθμιο) όργανο ρύθμισης κυκλοφορίας»
- Επικοινωνία GSM-R
Tο σύστημα GSM-R δεν είναι τίποτε άλλο παρά ένα σύστημα συνεχούς και αξιόπιστης (δηλαδή χωρίς διακοπές ή παράσιτα) ραδιοεπικοινωνίας μεταξύ σταθμαρχών, μηχανοδηγών, ρυθμιστών κυκλοφορίας, κ.λπ. Προϋποθέτει εγκατάσταση εξοπλισμού τόσο επί της γραμμής όσο και επί του τροχαίου υλικού.
Έκθεση, σελ. 86, «5.3.2.3. Σύστημα συνεχούς και αξιόπιστης ραδιοεπικοινωνίας GSM-R»
Το τρίτο επίπεδο: φανάρια, τηλεδιοίκηση, ETCS-1
- Ηλεκτρική σηματοδότηση
Στηρίζεται στα κυκλώματα γραμμής (ή στους μετρητές αξόνων), που εξασφαλίζουν με σχεδόν απόλυτη ασφάλεια ότι μόλις ένας σιδηροδρομικός άξονας συρμού εισέλθει σε κύκλωμα γραμμής, το φωτόσημα που προηγείται μεταπίπτει αυστηρά σε κόκκινο. Συνεπώς, η φωτεινή σηματοδότηση βελτιώνει την ασφάλεια κυκλοφορίας
Έκθεση, σελ. 89 «5.4.2. Διαχείριση κυκλοφορίας με λειτουργία φωτεινής σηματοδότησης»
- Τηλεδιοίκηση
Έχει ως προαπαιτούμενη την ηλεκτρική σηματοδότηση και έχει την ασφαλιστική δικλείδα ότι δεν μπορούν να χαραχθούν αυτόματα μη συμβατά μεταξύ τους δρομολόγια. Επιπλέον η συγκέντρωση του προσωπικού σε μία θέση επιτρέπει τη διαχείριση της κυκλοφορίας από ένα άτομο, διασφαλίζοντας καλύτερη και συνεκτικότερη λήψη αποφάσεων καθώς αυτό το άτομο έχει την εικόνα της κυκλοφορίας από ένα ευρύ τμήμα γραμμής.
Έκθεση, σελ. 90 «5.4.3. Διαχείριση κυκλοφορίας με λειτουργία φωτεινής σηματοδότησης και τηλεδιοίκησης»
- ETCS-1
Το ETCS (European Train Control System) αποτελεί τη βασική συνιστώσα απόλυτης διασφάλισης της κυκλοφορίας για το Ευρωπαϊκό Σύστημα Διαχείρισης της Σιδηροδρομικής Κυκλοφορίας ERTMS (European Rail Traffic Management System) […] Yπάρχουν 3 δυνατότητες υλοποίησης του συστήματος (επίπεδο 1 ή 2 ή 3). Η Ελλάδα επέλεξε να υλοποιήσει το σύστημα ETCS επιπέδου 1. Το σύστημα ETCS επιπέδου 1 προϋποθέτει την ύπαρξη φωτεινής σηματοδότησης, την ύπαρξη ραδιοφάρων επί της γραμμής που είναι συνδεδεμένοι με τις ενδείξεις συγκεκριμένων φωτοσημάτων, οδόμετρο επί του συρμού (που προσδιορίζει τη θέση του συρμού τόσο επί της γραμμής όσο και ως προς τους ραδιοφάρους), μετάδοση εντολών προς το συρμό (π.χ. μείωση ταχύτητας),τις αποστάσεις που πρέπει να τηρούνται ώστε να υπάρχει απόλυτη συμμόρφωση προς τα φωτοσήματα που ακολουθούν και τέλος μηχανισμό ακαριαίας πέδησης του συρμού, εφόσον ο μηχανοδηγός δεν συμμορφούται προς τα φωτοσήματα και τις εντολές που του δίνονται.
Έκθεση, σελ. 91 «5.4.4. Διαχείριση κυκλοφορίας αν λειτουργούσε το σύστημα ETCS»
Δεν υπήρχε καμμία δικλείδα ασφαλείας
Η έκθεση της επιτροπής είναι σαφής: κατά την ημέρα της σύγκρουσης δεν υπήρχε τίποτα σε δεύτερο επίπεδο λειτουργίας για να λειτουργήσει ως δικλείδα ασφαλείας.
- Η θέση του προϊσταμένου αμαξοστοιχίας – που θα ήταν το άτομο, πέρα από το μηχανοδηγό, που θα μπορούσε να διαπιστώσει ότι κάτι πάει στραβά – έχει καταργηθεί από τον Μάρτιο του 2019, με τροποποίηση του Γενικού Κανονισμού Κίνησης [σελ. 87].
- Το σύστημα ηλεκτρικής σηματοδότησης είναι εκτός λειτουργίας από το 2019 στο τμήμα γραμμής από Λάρισα μέχρι Ν. Πόρους [σελ. 89].
- Σύστημα GSM-R για άμεση, αδιάκοπη επικοινωνία μηχανοδηγών και σταθμαρχών έχει εγκατασταθεί μεν στο δίκτυο υποδομών από τον ΟΣΕ, αλλά δεν έχει εγκατασταθεί ακόμα σε όλους τους συρμούς από την Hellenic Train και δεν υπήρχε στο IC 62 [σελ. 93]
- Ρυθμιστής κυκλοφορίας, δηλαδή κέντρο ελέγχου, με ακρίβεια, της κίνησης όλων των τραίνων στο δίκτυο, που λειτουργούσε μέχρι το 2020 (ως «δευτεροβάθμιο όργανο ελέγχου») στο κτίριο του ΟΣΕ στην οδό Καρόλου, δεν υπάρχει στην πραγματικότητα [σελ. 86]. Έχει αντικατασταθεί από μια θέση «ρυθμιστή κυκλοφορίας» στην Hellenic Train, ο οποίος όμως απλώς παρακολουθεί τη θέση των συρμών με GPS, και δεν ξέρει αν βρίσκονται σε γραμμή ανόδου ή καθόδου [σελ. 85].
- Τηλεδιοίκηση και ETCS-1 δεν θα μπορούσαν καν να υπάρχουν. Όπως αναφέρει η επιτροπή, προαπαιτούμενο για την τηλεδιοίκηση είναι να λειτουργούν οι ηλεκτρικοί σηματοδότες, που ήταν εκτός λειτουργίας στο συγκεκριμένο τμήμα ήδη από το 2019 και θεωρούνταν «μόνιμη βλάβη». Πράγμα που επέτεινε τη σύγχυση στην επικοινωνία μεταξύ σταθμάρχη και μηχανοδηγού και έκανε τον σταθμάρχη να νομίζει ότι έστειλε το τραίνο στην άνοδο και τον μηχανοδηγό ότι ο σταθμάρχης όντως ήθελε να τον στείλει στην κάθοδο [σελ. 82].
Η μόνη ασφαλιστική δικλείδα, με την απουσία όλων των παραπάνω, θα ήταν η παρουσία δεύτερου σταθμάρχη. Όμως η επιτροπή δεν μπόρεσε να διαπιστώσει αν υπήρχε ή όχι, επειδή τα σχετικά έγγραφα για τις βάρδιες και το ημερολόγιο κίνησης έχουν κατασχεθεί από την ΕΛ.ΑΣ. για να συμπεριληφθούν στη δικογραφία και η κυβέρνηση δεν φρόντισε να δώσει πρόσβαση στην επιτροπή σε αυτά. Πράγμα που θα μπορούσε εύκολα να γίνει με μια πρόβλεψη στην τροπολογία που πέρασε στη Βουλή για το ακαταδίωκτο των μελών της επιτροπής.
Με βάση τα στοιχεία που περιήλθαν σε γνώση της Επιτροπής, στην απογευματινή βάρδια (14 :00-23 :00) είχε προβλεφθεί η υπηρεσία 2 σταθμαρχών και στη νυκτερινή βάρδια (22 :00-07:00) ενός σταθμάρχη. Ομοίως κατά τη μεταβίβαση υπηρεσίας θα έπρεπε να καταγραφούν στο ημερολόγιο κίνησης οι προς εκτέλεση ενέργειες. Τα σχετικά έγγραφα κατασχέθηκαν από την Αστυνομία και αποτελούν στοιχείο της ποινικής δικογραφίας και δεν περιήλθαν σε γνώση της Επιτροπής.
Έκθεση, σελ 75, «4.1.15. Πίνακες υπηρεσίας προσωπικού Σταθμών και μεταβίβαση Υπηρεσίας από Σταθμάρχη σε Σταθμάρχη»
Διάλυση των σιδηροδρόμων: η ιδιωτικοποίηση υπό την Ε.Ε.
Η επιτροπή περιγράφει μια μελανή εικόνα διάλυσης του σιδηροδρομικού δικτύου από το «φιλελεύθερο γενετικό υλικό» της Ευρωπαϊκής Ένωσης που επέβαλε το σπάσιμο και ιδιωτικοποίηση του σιδηροδρομικού έργου:
Η Ευρωπαϊκή Ένωση από τη γέννησή της (ως ΕΟΚ) έχει ως συστατικό γενετικό υλικό τη φιλελεύθερη προσέγγιση για όλα σχεδόν τα οικονομικά ζητήματα, τη διαρκή τόνωση του ανταγωνισμού και το διαρκές άνοιγμα στον ανταγωνισμό κάθε σχεδόν δραστηριότητας (πλην της άμυνας). Στο πνεύμα αυτό και υπό τον ακραίο φιλελεύθερο οίστρο των αρχών της δεκαετίας του 1990 θέλησε να εισαγάγει τον ανταγωνισμό και στους σιδηροδρόμους. Θεώρησε μάλιστα ως προϋπόθεση και προαπαιτούμενο το διαχωρισμό (και στη συνέχεια τη διάσπαση) των δραστηριοτήτων που αφορούν τη σιδηροδρομική Υποδομή από εκείνες που αφορούν την Εκμετάλλευση -Λειτουργία. Ο αντίλογος που διατυπώθηκε τότε ότι και στις ΗΠΑ οι σιδηρόδρομοι λειτουργούν ανταγωνιστικά χωρίς να κατατμηθεί και διασπασθεί η ενιαία σιδηροδρομική δραστηριότητα δεν βρήκε «ευήκοα ώτα» στις Βρυξέλλες.
Έκθεση, σελ. 189-190, «9.4.1. Οι Ευρωπαϊκές πολιτικές για το σιδηρόδρομο και οι επιπτώσεις στην οργάνωση των Ελληνικών Σιδηροδρόμων.
Η διάσπαση του σιδηροδρομικού έργου με σκοπό την ιδιωτικοποίηση οδήγησε στην έλλειψη συνεργασίας ανάμεσα στα σπασμένα τμήματα – εταιρείες και άρα υποβάθμιση της ασφάλειας:
Με την έξοδο το 2008-10 από τον Όμιλο ΟΣΕ της εταιρείας Εκμετάλλευσης (ΤΡΑΙΝΟΣΕ, σήμερα Hellenic Train) και την πλήρη ιδιωτικοποίησή της (το 2017) περιορίσθηκαν σημαντικά οι δίαυλοι συνεργασίας και συνέργειας ανάμεσα στην Υποδομή(ΟΣΕ) και την Εκμετάλλευση(Hellenic Train). Αυτό ήταν αναμενόμενο διότι μια ιδιωτική εταιρεία έχει ως στόχο πρωτίστως την κερδοφορία, ενώ ο δημόσιος φορέας αποβλέπει στο κοινωνικό συμφέρον και την ασφάλεια.
Έκθεση, σελ. 195, «9.4.3 Το δίπολο Υποδομή- Εκμετάλλευση και οι δυσκολίες αρμονικής συνύπαρξης»
Οι κραυγές αγωνίας που ποτέ δεν ακούστηκαν
Η επιτροπή αναφέρεται σε σειρά παρεμβάσεων των συνδικάτων των εργαζομένων στους σιδηροδρόμους προς τις διοικήσεις ΟΣΕ και ΤΡΑΙΝΟΣΕ/Hellenic Train, από το 2015 μέχρι και την ημέρα της σύγκρουσης [σελ. 95]. Το πόρισμα παραθέτει ενδεικτικά 6 διαβήματα της Πανελλήνιας Ένωσης Προσωπικού Έλξης και 4 διαβήματα (αιτήσεις ακύρωσης, εξώδικα κ.ά.) της Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Σιδηροδρομικών για θέματα ελλείψεων στην ασφάλεια [σελ. 95].
Παράλληλα σημειώνει ότι η Ρυθμιστική Αρχή Σιδηροδρόμων έχει πραγματοποιήσει «μεταξύ Ιανουαρίου 2021 και 31.3.2023 συνολικά 198 δράσεις (επιστολές, πορίσματα, αποφάσεις, αυτεπάγγελτες έρευνες)» [σελ. 96].
Οι αδικαιολόγητες καθυστερήσεις
Χαρακτηριστικά είναι όσα αναφέρει στα πορίσματά της η επιτροπή για το τί θα μπορούσε να έχει γίνει και τί έχει πραγματικά γίνει:
Ο ελληνικός σιδηρόδρομος δεν έπρεπε να φθάσει ποτέ στο σημερινό σημείο απαξίωσης. Ειδικά ο σιδηροδρομικός άξονας Αθήνας-Θεσσαλονίκης, όπου έλαβε χώρα το τραγικό δυστύχημα, αποτελεί τον κορμό του ελληνικού σιδηροδρομικού δικτύου. Εάν είχαν ολοκληρωθεί έγκαιρα όλα τα έργα αναβάθμισης του άξονα (ηλεκτροκίνηση, διπλή γραμμή με ταχύτητες σχεδιασμού 200 km/h, εγκατάσταση σύγχρονου συστήματος ERTMS (ETCS+GSM-R) και τηλεδιοίκησης), τότε η διαδρομή Αθήνας – Θεσσαλονίκης θα γινόταν με ασφάλεια και άνεση του επιβάτη σε λιγότερο από 3,5 ώρες.
Έκθεση, σελ. 199, «9.5. Ένας καθυστερημένος και ατελής ‘εκσυγχρονισμός’»
Και παρακάτω:
Εκείνο όμως που καθυστέρησε υπερβολικά και που ακόμη δεν έχει ολοκληρωθεί είναι η εγκατάσταση του συστήματος ERTMS (EΤCS+GSM-R) στον άξονα, με αποτέλεσμα σε μεγάλα τμήματα της διαδρομής να χρησιμοποιείται για τη διαχείριση της κυκλοφορίας ο τηλεφωνικός αποκλεισμός, σύστημα που συνήθως χρησιμοποιείται για μονές γραμμές μικρής κυκλοφορίας.
Έκθεση, σελ 201
***
Αν και το κομμάτι των προτάσεων, στο τέλος της έκθεσης (σελ. 217 και εξής), περιλαμβάνει αρκετά μακροπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα έργα, δεν μπορεί κανείς να μη παρατηρήσει τη διαρκή επανάληψη της σημασίας του συστήματος φωτεινής σηματοδότησης για την επαναλειτουργία του σιδηροδρόμου.
Είναι άλλωστε προφανές. Θα φανταζόταν κανείς την παραφροσύνη να κινούνται επιβατικά τραίνα σε γραμμές χωρίς σηματοδότηση, χωρίς δεύτερο επίπεδο ελέγχου κυκλοφορίας και χωρίς άμεση και αδιάκοπη επικοινωνία, έστω, μεταξύ τους;
Κι όμως, αυτό ονομάζουν «σιδηροδρομικό σύστημα» οι ελληνικές κυβερνήσεις και οι εταιρείες που το εκμεταλλεύονται.
